Zástava dýchání  bývá u dětí, na  rozdíl od dospělých,  nejčastějším důvodem k  neodkladné resuscitaci.
Nástup puberty, která je fyziologickým koncem dětství, je nejlogičtějším horním věkovým mezníkem pro používání dětských postupů. Pokud je záchrance přesvědčen že postižený je dítě, měl by používat postupy  určené pro děti.
Mnoho dětí není resuscitováno, protože se zachránci bojí, že dítě poškodí, obávají se odlišných postupů, doporučených pro děti. Tato obava je bezdůvodná.

V kojeneckém věku jsou nejčastějšími příčinami porucha základních životních funkcí : překážkové ucpání dýchacích cest, tonutí, syndrom náhlého úmrtí novorozenců, onemocnění dýchacích cest, sepse a neurologická onemocnění.
Po prvním roce jsou to pak úrazy. U dětí způsobují úrazy více úmrtí než všechny ostatní příčiny v dětském věku dohromady.
Utonutí představuje významnou příčinu smrti a v mnoha státech je hlavní příčinou smrti dětí mladších čtyř let. Malé děti nesmějí být v blízkosti bazénů, rybníčků, vodních toků a na pláži nikdy bez dozoru.

Dušení je velmi závažný stav způsobený nedostatkem kyslíku v tkáních, především mozku, vedoucí bez adekvátní léčby k zadušení, smrti.
Dušení může být způsobeno sníženým množstvím vdechovaného kyslíku, překážkou v dýchacích cestách nebo poraněním dýchacího systému.
Se sníženým množstvím vdechovaného kyslíku se setkáváme např. při otravách plynem, přetažení igelitového pytlíku přes hlavu, apod.
Překážkou v dýchacích cestách bývá u bezvědomého nejčastěji zapadlý kořen jazyka, zvratky, sousta, hračky, otok při alergické reakci, infekci a popálení.
Mechanickým tlakem je pak škrcení a rdoušení, omezení dýchacích pohybů při závalu, zaklínění při dopravní nehodě apod.
Při poranění dýchacího systému se nejčastěji jedná o pneumotorax, vícečetné  zlomeniny žeber, apod.
Z netraumatických příčin pak otrava kyanidy, oxidem uhelnatým, astmatický záchvat, poškození mozku a míchy s ochrnutím.
Příznakem dušení je obtížné nebo nemožné dýchání dle vyvolávající příčiny, namodralé zbarvení kůže a sliznic (cyanóza) s výjimkou otrav CO, porucha vědomí (zmatenost až bezvědomí).

Utonutí je definováno jako smrt udušením z nedostatku vzduchu. 
Počet utonulých v České republice je za jediný rok asi 200 až 300 osob. Počet tonoucích je ještě několikanásobně větší. Častými oběťmi utonutí jsou děti a mládež (ročně utone asi 20 dětí do 10 let).
Utonutí je forma udušení, rozhraní tekutina/vzduch v dýchacích cestách  brání dýchání vzduchu. Nejčastěji se tekutina, po určité době bezdeší, následované intenzivním nutkáním k nádechu,  dostává při nádechu pod hladinou dýchacími cestami až do plicních. V anglosaské literatuře se užívá termín „wet drowning“ (mokré, vlastní utonutí), zdůrazňující vniknutí vody do plic. Termín „dry drowning“ (suché utonutí) je vyhrazen smrti způsobené reflektoricky podrážděním hrtanu. Náhlá reflexní smrt pak vlastně není utonutím, ale smrtí v důsledku ponoření celého těla („submersion“).  Zatímco k vlastnímu utonutí může dojít i bez ponoření těla jen při zakrytí dýchacích otvorů tekutinou, například v kaluži, tajícím sněhu, apod. Někdy se pro oba mechanismy užívá termínů „ typical drowning“ a „atypical drowning“ (typické a atypické utonutí).  V mnoha případech umírá postižený i několik hodin či dnů po tonutí – pak užíváme termín „secondary drowning“, „near-drowning“ nebo  „delayed drowning syndrom“ (stav po tonutí).
U mechanismu smrti nejde jen o prosté uzavření dýchacích cest tekutinou. Vnikající tekutina do dýchacích cest se mísí s  hlenem (vzniká na pokladě dráždění hlenových žláz sliznice dýchacích cest)  za vzniku poměrně husté,  lpící a někdy i lehce narůžovělé pěny. Dochází k poškozování plicních sklípků a vzniku vodní rozedmy plic,  v plicních sklípcích  přechází tekutina do krve (sladká voda). Do dýchacích cest může vniknout i žaludeční obsah při zvracení, cizí předměty (bahno, písek,  vodní živočichové, rostliny apod.).
Náhlá reflexní smrt ve vodě zahrnuje smrt, která je způsobená na pokladě podráždění bloudivého nervu nebo laryngeálním šokem. Jde o podráždění větví desátého hlavového nervu, které může nastat např. náhlým přelitím obličeje, úderem do břicha o vodní hladinu, apod..

Resuscitace dětí

Základní neodkladná péče představuje u dětí kaskádu hodnotících rozhodnutí a motorických dovedností určených k obnově dýchání a oběhu okysličené krve s cílem uchránit především mozek postiženého dítěte.
V současné době jsou platné a doporučované postupy pro resuscitaci Českou radou pro resuscitaci, Evropskou radou pro resuscitaci (European Resuscitaion Council – ERC)- 2005. Tyto doporučované postupy navazují na závěry Mezinárodní konsensuální konference o vědě kardiopulmonální resuscitace a neodkladné kardiovaskulární péče, které vytvořil mezinárodní výbor pro spolupráci v resuscitaci (International Liaison Committee on Resuscitation- ILCOR).
Doporučené postupy, které následují, nedefinují jedinou cestu, kterou by měla být prováděna  resuscitace, představují pouze široce přijímaný odborný pohled na to, jak by se mohla resuscitace vykonávat bezpečně a účinně.

Pořadí úkonů základní neodkladné péče u dětí

1. Zajistíme bezpečí pro sebe a dítě.
2. Zkontrolujeme stav vědomí dítěte- oslovíme a zatřeseme s postiženým za ramena.
3. Jestliže nereaguje, neodpovídá - voláme o pomoc.
4. Otočíme dítě na záda a uvolníme mu dýchací cesty záklonem hlavy a zvednutím brady.
5. Položíme hranu ruky na čelo a zakláníme mu hlavu dozadu, ponecháme svůj palec a ukazovák volný, pro případ potřeby umělého dýchání, k uzavření nosu. Špičkami svých prstů přizvedneme bradu tak, aby se otevřely dýchací cesty.
6. Zkontrolujeme přítomnost normálního dýchání – sledováním pohybu hrudníku, poslechem zvuku u úst a nosu dítěte a vnímáním proudu vydechovaného vzduchu
7. (nezaměňovat normální dýchání s nepravidelnými lapavými dechy).
8. Přítomnost spontánního dostatečného dýchání nevyšetřujeme déle než 10 vteřin.
9. V případě pochybností, jestli je dýchání normální, raději jednáme, jako kdyby normální nebylo.
10. Jestliže dýchání není normální  – stiskneme nosní křídla ukazovákem a palcem ruky ležící na čele dítěte, normálně se nadechneme a svými rty obemkneme těsně ústa dítěte.
11. Pak vydechneme do úst dítěte takový dechový objem, aby se mu zdvihl hrudník jako když samo dýchá, asi za 1 vteřinu, pak vytočíme hlavu a sledujeme pokles hrudníku. Ihned se znovu nadechneme a provedeme bez odkladů další vdech do postiženého. Opakujeme, celkem tak provedeme tak pět  vdechů.
12. Poté  ihned zahájíme stlačování hrudníku. Klekneme si vedle dítěte, umístíme základnu dlaně jedné ruky (u nejmenších pak 2 prsty)  do středu hrudníku na hrudní kost, nikoliv na žebra či břicho. Nakloníme se nad hrudník dítěte  a  zatlačíme na hrudní kost, aby došlo ke stlačení asi o jednu třetinu výšky hrudníku. Po každém stlačení uvolníme tlak na hrudník bez ztráty kontaktu s hrudní kostí. Opakujeme frekvencí 100 stlačení za minutu (skoro 2 stlačení za vteřinu). Stlačení a uvolnění by mělo trvat stejnou dobu.
13. Po 30 stlačeních znovu uvolníme dýchací cesty záklonem hlavy a zvednutím brady, vdechneme do úst dítěte tak, aby se mu zdvihl hrudník jako když samo dýchá,  vytočíme hlavu a sledujeme pokles hrudníku. Ihned se znovu nadechneme a provedeme bez odkladů další vdech do postiženého (provedeme tak dva účinné vdechy).
14. Pokračujeme stlačováním hrudníku a umělými dechy v poměru 30:2.
15. Nepřerušujeme KPR, dokud dítě nezačne normálně dýchat.

Je-li postiženým dítě a jsme-li sami platí, že resuscitaci zahájíme ihned a odbornou pomoc voláme až po jedné minutě od zahájení KPR. U dětí je totiž KPR nejčastěji zahajována pro dechové selhání - dušení. K řešení nejsou potřeba třeba pomůcky (defibrilátor, AED), protože srdce je obvykle zdravé a funkční. Je proto nejvýhodnější co nejrychleji zahájit KPR.

Uvolnění dýchacích cest

Laický zachránce by měl uvolnit dýchací cesty použitím manévru záklon hlavy- zvednutí brady jak u zraněných, tak i nezraněných postižených. Předsunutí dolní čelisti, taktéž trojitý manévr – ( předsunutí čelisti, záklon hlavy a otevření úst) se obtížně vyučuje a provádí, může jím být způsoben posun páteře, proto není doporučován pro laické zachránce.
Není nutné běžně kontrolovat ústa na přítomnost cizího tělesa, není-li proto důvodné podezření. Cizí těleso odstraňujeme z úst jen tehdy, je-li viditelné

Rozpoznání zástavy dechu a oběhu

Laici zahajují resuscitaci, je-li dítě v bezvědomí (nereagující) a nedýchá normálně.
Kontrola pulsu je nepřesná a pro laiky složitá metoda potvrzení přítomnosti nebo nepřítomnosti krevního oběhu.
Rozpoznat úplnou zástavu dýchání není obtížné: chybí dýchací pohyby hrudníku a břicha, (nelze prokázat slyšitelné nebo postřehnutelné proudění vzduchu ústy nebo nosem).
Obtíže při určování přítomnosti nebo chybění normálního nebo dostatečného dýchání u postižených mohou být důsledkem neprůchodných dýchacích cest nebo proto, že postižený má příležitostné vzdechy. Nejsou však dostatečným, normálním dýcháním. Jsou důvodem k okamžitému zahájení resuscitace

Umělé dýchání (ventilace)

Účelem umělého dýchání, v průběhu resuscitace je výměna plynů. Zachráncům se doporučuje provádět každý dech asi pod dobu asi 1 vteřiny. Objem vdechovaného vzduchu má být natolik dostatečný ( 7-10ml vzduchu/kg), aby se dosáhlo zvednutí hrudníku, ale zároveň je třeba se vyvarovat rychlých resp. prudkých a usilovných dechů.
Nejužívanějším a nejvhodnějším způsobem dýchání z plic do plic bez pomůcek je dýchání z úst do úst.
Dýchání z úst do nosu je účinná alternativa dýchání z úst do úst. Je užívána tam, kde jsou ústa závažně poraněna nebo nemohou–li být otevřena, zachránce pomáhá tonoucímu ve vodě, nebo je obtížné dosáhnout utěsnění úst ústy. U kojenců můžeme dýchat z úst do nosu a úst zároveň.
Použití dýchacího vaku a masky vyžaduje značný cvik a zručnost. Naopak použití záchranných (tzv.pocket – kapesních) masek je velmi snadné. Některé masky umožňují podání doplňkového kyslíku.
Vdechování  nadměrného množství vzduchu nevede ke zlepšení výsledků resuscitace, prodlužuje dobu nádechu, zachránce musí překonávat vetší odpor elasticity hrudníku, což vede k jeho nadměrné únavě a přetlak vede i k nafukování žaludku, k návratu (regurgitaci) žaludečního obsahu s možností vdechnutí do dýchacích cest, bronchospasmu a reflexní zástavě oběhu u postiženého.

Překážka v dýchacích cestách

Jestliže náš úvodní vdech nevedl ke zdvihnutí hrudníku, jako při normálním dýchání, pak před dalším umělým dechem:

• zkontrolujeme ústa oběti a odstraníme jakoukoliv překážku,
• znovu zkontrolujeme, že je dostatečný záklon hlavy a zvednutí brady.

Uzávěr dýchacích cest cizím tělesem (FBAO – Foreign Body Airway Obstruction) může být příčinou náhodného úmrtí. Rozpoznání uzávěru je cestou k úspěšnému zásahu. Často k záchvatu dušení dochází při jídle, oběť si může svírat krk.
Cizí tělesa mohou zavinit buď částečný, nebo úplný uzávěr dýchacích cest:

• je-li dítě  schopné mluvit ( odpoví na otázku, zda se dusí), kašlat a dýchat. Vyzveme ho, aby kašlalo, pokud nekašle samo. Trvale ho kontrolujeme, zda se nehorší, neztrácí schopnost účinného kašle nebo do uvolnění (vykašlání) uzávěru,
• není-li dítě pro překážku v dýchacích cestách schopno mluvit (neodpoví na otázku, zda se dusí, může odpovědět kývnutím), není schopno dýchat, pokusy o kašel jsou tiché, může být i v bezvědomí.

Je-li dítě při vědomí:
Předkloníme ho, aby se cizí těleso uvolnilo do úst a nezapadlo hlouběji do dýchacích cest, provedeme až pět rázných  úderů mezi lopatky (Gordonův manévr) pevně sevřenou dlaní druhé ruky ( nikdy neprovádíme stojícímu, který sám kašle). Po každém úderu zkontrolujeme, zda nedošlo k uvolnění uzávěru dýchacích cest. Cílem je uvolnění dýchacích cest, nikoliv provedení pěti úderů.
Jestliže není pět úderů účinných, provedeme až pět rázných stlačení hrudníku ze stran.
Není-li uzávěr dosud uvolněn, pokračujeme střídáním pěti úderů do zad s pěti stlačeními hrudníku z stran.

Jestliže dítě ztratí vědomí:
Položíme ho, zahájíme neodkladnou resuscitaci – začneme stlačovat hrudník, přivoláme ZZS. V průběhu KPR je nutno kontrolovat, zda vypuzené těleso není v ústech, a případně je odstranit.
Všichni postižení po zprůchodnění dýchacích cest, u kterých přetrvává kašel, obtíže při polykání nebo pocit „knedlíku v krku“ musí být odesláni k odbornému lékařskému vyšetření.

Stlačování hrudníku

Hrudník by měl být stlačován frekvencí okolo 100/minutu ve středu hrudníku ( na hrudní kosti), asi o jednu třetinu vzdálenosti hrudní kosti od podložky na které dítě leží. Hrudník by se měl uvolnit po každém stlačení. Stlačení a uvolnění hrudníku by mělo trvat přibližně stejně (poměr 1:1), přerušení stlačování hrudníku by mělo být minimalizováno. Frekvence stlačování hrudníku  se vztahuje na rychlost, kterou jsou stlačování prováděna, ne na celkový počet stlačení provedených každou minutu. Provedený počet je určený frekvencí, ale také množstvím přerušení masáže pro uvolnění dýchacích cest, provedení záchranných dechů.

Poměr stlačování a dýchání

Poměr 30 : 2 by měl zajišťovat nejlepší kompromis mezi průtokem krve a dodávkou kyslíku. Tento poměr je doporučován pro jednoho zachránce, provádějícího resuscitaci dítěte, tak i dospělého v terénu (s výjimkou novorozenců, tj.0-28 dnů věku).
Při resuscitaci 2 zachránci jeden záchrance provádí nepřerušované komprese hrudníku 100/min, druhý záchrance, nezávisle na kompresích hrudníku, vdechuje do postiženého asi 10 vdechů/min.

Tonutí, utonutí

Stav tonoucích je rozdílný, závisí na příčině tonutí, délce tonutí, typu aspirované vody, včasnosti a účinnosti první pomoci. V popředí jsou vždy známky poškození plic a mozku (dezorientace, agitovanost…kóma).

První pomoc:
Postižené z vody vyndáváme co nejrychlejším a nejbezpečnějším způsobem a resuscitujeme tak rychle, jak je to jen možné. Znehybnění krční páteře není nutné, pokud nejsou zjevné známky závažného poranění. Poranění hlavy a krční páteře při tonutí po skoku, event. pádu po hlavě do vody, použití vodní skluzavky, jsou ale poměrně častá. Navzdory potencionálnímu poranění páteře, je-li postižený v bezvědomí a nedýchá dostatečně, vytáhneme ho z vody sice šetrně, ale tak rychle, jak je to jen možné (pokusíme se omezit pohyby krku). Je-li to možné, vyndáme postiženého z vody nejlépe v horizontální poloze, abychom minimalizovali rizika hypotenze (nízkého tlaku) a kardiovaskulárního kolapsu z ponoření.
U nedýchajícího začneme umělé dýchání, jakmile jsou zprůchodněny dýchací cesty a zajištěna naše bezpečnost (záchrance). Toto lze provádět v mělké vodě. Je-li postižený v hluboké vodě, zahájíme umělé dýchání ve vodě, jestliže je to možné. Netrénovaní zachránci by se neměli pokoušet provádět jakoukoliv formu umělého dýchání v hluboké vodě!
Po vytažení postiženého z vody se nezdržujeme vyléváním vody z postiženého (nepotřebné a nebezpečné, lze jen odsáváním) a při bezvědomí zajistíme průchodnost dýchacích cest.
U normálně, spontánně dýchajícího uvolníme volné dýchací cesty záklonem hlavy a zdvižením brady, uložíme ho do zotavovací polohy.
Nedýchá-li postižený, zahájíme okamžitě komprese hrudníku (dýchali jsme již ve vodě!). Komprese hrudníku nejsou možné ve vodě.
Při záchraně co nejdříve použijeme kyslík, je-li k dispozici!
Časté je vytékání žaludečního obsahu z postiženého v průběhu resuscitace. Vrací-li se obsah žaludku do úst, otočíme ústa postiženého na stranu od sebe a odstraníme jej.
Všichni tonoucí musí být převezeni do nemocnice a hospitalizováni. Stav je vždy provázen závažnými plicními komplikacemi i když dojde k obnovení dýchání (možnost vzniku otoku plic i za několik hodin, rozvoj infekce plic, ARDS.).
Podchlazení, provázející tonutí v chladné vodě, má ochranný vliv na vznik mozkových komplikací z nedostatku kyslíku. Umožňuje úspěšnou resuscitaci tonoucích i po delší době. V odborné literatuře jsou nezřídka popsány úspěšné resuscitace dětí s normálním neurologickým nálezem i po tonutí trvajícím 60 minut.

1.prosince 2009
MUDr. Jan KAUFMAN
MS Vodní záchranné služby Českého červeného kříže Praha 1 – Výcvikové centrum